O gerenciamento do ciclo de receita ou RCM é um dos fatores mais cruciais na execução de uma prática médica bem-sucedida.
Toda organização de saúde precisa de controle estrito sobre o fluxo de receita. RCM permite que você esteja no poder de sua receita de prática médica.
Vamos mergulhar em uma análise aprofundada do RCM, seus componentes, benefícios, desafios e o que o futuro reserva.
O que é ciclo de receita e sua gestão?
Um ciclo de receita significa todas as funções administrativas e clínicas essenciais para coletar e gerenciar a receita de atendimento ao paciente. Geralmente, inclui registro e agendamento, verificação de dados, codificação e cobrança de pagamentos.
Além disso, tarefas como apresentação de sinistros às seguradoras, acompanhamento de pagamentos, utilização de revisões e processamento de remessas também fazem parte. Este sistema é utilizado no setor de saúde, embora empresas de logística e manufatura também possam utilizá-lo.
Gestão do ciclo de receita ( RCM ) refere-se ao processo financeiro utilizado pelos estabelecimentos de saúde para acompanhar as diversas etapas do atendimento ao paciente.
Para isso, unifica os aspectos clínicos e comerciais da saúde com o auxílio de dados administrativos, incluindo nome do paciente, demografia, outros dados pessoais, tratamento recebido e nome da seguradora.
Benefícios do gerenciamento do ciclo de receita
#1. A implementação do RCM ajuda assistência médica os provedores identificam o local do erro ocorrido no ciclo de receita e localizam os problemas técnicos evitáveis.
#2. O RCM diminui a carga de trabalho administrativo de um hospital, evitando a negação de sinistros e simplificando a interação entre os pacientes e a equipe de saúde, levando a uma experiência satisfatória.
#3. Um sofisticado sistema RCM permite que você evite fraudes e abusos na área da saúde. Adquirir faturamento preciso e facilitar a codificação adequada impede fraudes intencionais e não intencionais.
#4. A desonestidade do paciente pode ser responsável por fraudes na área da saúde que podem ocorrer devido a dois motivos. Eles se envolvem em roubo de identidade médica ou fornecem informações falsas. Ambos podem ser evitados durante a fase de pré-autorização com a ajuda do RCM.
#5. Por fim, o RCM beneficia os provedores de assistência médica, aumentando a receita geral de suas instalações de assistência médica, ajudando-os a evitar reclamações negadas, erros técnicos, investigações de fraude e reembolsos atrasados.
Partes principais do gerenciamento do ciclo de receita
#1. Em primeiro lugar, um paciente tem que passar pelo agendamento . Aqui, os hospitais coletam dados demográficos e de seguro dos pacientes que podem ser usados posteriormente.
#2. A verificação on-line da elegibilidade do seguro por meio de canais seguros é outra etapa do RCM que geralmente é realizada em seguida. Os hospitais fazem isso para verificar se alguém é elegível para um determinado benefício.
#3. A codificação é outra parte vital do gerenciamento do ciclo de receita, pois é necessária para pagamentos, reembolso de médicos, medição de benchmarking, avaliação de qualidade e coleta de dados médicos em geral. Hospitais codificam os pacientes adequadamente para geração de receita bem-sucedida.
#4. Para garantir um reembolso direto e sem esforço, os hospitais devem arquivar e enviar as reivindicações de forma adequada. O pessoal da RCM deve registrar uma reclamação sem erros para garantir que o pagador reembolse o dinheiro a tempo.
#5. Às vezes, o plano de saúde não cobre todos os serviços médicos de que o paciente dispõe. Os profissionais envolvidos no RCM precisam acompanhar a Seguradora, fazer os ajustes necessários e registrar os erros durante o faturamento.
#6. O gerenciamento de negação é parte integrante do RCM. Durante qualquer rejeição de reclamação, os profissionais da RCM devem intervir para resolver os erros de codificação e reenviar as reclamações no prazo.
Como funciona o processo de RCM?
O sistema de gerenciamento do ciclo de receita funciona através das seguintes etapas:
Agendamento
Para qualquer ciclo de receita, o agendamento desempenha um papel vital. Um aerodinâmico agendamento processo que inclui notificações por e-mail e SMS gerará receita para os prestadores de serviços de saúde, oferecendo serviços de qualidade.
O agendamento deve ser flexível e focado na conveniência do paciente. Caso contrário, haverá muitos não comparecimentos e encaminhamentos médicos significativamente negativos.
Pré-Cadastro do Paciente
O pré-registro garante que o prestador de cuidados de saúde, o hospital, possa oferecer uma experiência perfeita para seus pacientes. Durante esse processo, o operador do software RCM insere dados vitais como nome, endereço, forma de pagamento, nome da seguradora e histórico médico.
A fase de pré-cadastro ajuda o hospital a avaliar a capacidade de liquidez do paciente.
Registro do paciente
Durante este processo, todos os dados necessários sobre um paciente são coletados. Caso haja algum erro no formulário preenchido pelo paciente, a equipe imediatamente solicita a correção. Sem consertá-lo, os hospitais podem sofrer longos atrasos enquanto tentam obter uma compensação dos pagadores.
Entrada de Captura e Cobrança
Nesta fase do faturamento médico, os prestadores de serviços de saúde documentam os serviços que ofereceriam aos pacientes e, em seguida, enviam os honorários às seguradoras. Essa etapa, também conhecida como integridade da receita, é essencial do ponto de vista da gestão do ciclo de receita, pois garante que os hospitais recebam uma compensação total.
Gerenciamento de utilização
Em seguida, as operadoras de saúde fiscalizam a solicitação de tratamento médico feita pelos hospitais. Esta revisão visa confirmar se a seguradora oferece cobertura para os serviços médicos solicitados. Além disso, essa etapa ajuda os hospitais a avaliar se o tratamento sugerido é adequado.
Codificação Médica
Um centro de saúde oferece milhares de serviços. Portanto, enviar formulários de reivindicação de seguro em descrições escritas é impossível. Em vez disso, os profissionais de cobrança médica usam códigos alfanuméricos para representar vários procedimentos, exames de laboratório, prescrição eletrônica etc
Como a codificação está diretamente relacionada à aceitação da reclamação, o operador do RCM deve tomar precauções extras.
Verificação de elegibilidade e benefícios
Pagamentos em atraso, falta de pagamento e erros durante o faturamento estão diretamente relacionados aos benefícios e verificação de elegibilidade. No momento do pré-cadastro, o executivo de gestão do ciclo de receita deve verificar a apólice de seguro. A operadora deve pedir ao paciente para ir com pagamentos em dinheiro se for inválido.
Envio de reivindicação
Nesta fase, a equipe de cobrança de um hospital apresenta à seguradora os pedidos de pagamento dos pacientes patrocinados. Qualquer erro na reclamação resultará em menos do que o pagamento real da fatura, negação da fatura, exame minucioso, etc.
Gerenciamento de negação
É a fase em que as seguradoras aceitam ou rejeitam os sinistros recebidos. A equipe de contas analisa o pagamento do provedor de seguros ou do pagador para verificar se há aprovação ou discrepância.
Em caso de erro, a reclamação poderá ser encaminhada à câmara para avaliação e liberação adicionais.
Acompanhamento de Seguros
A American Medical Association (AMA) diz que a precisão média de envio e processamento de pedidos é de apenas 80%. Os hospitais devem empregar pessoal adicional para examinar e acompanhar os provedores de seguros para lidar com faltas de pagamento, pagamentos insuficientes e recusas de pagamento.
Faturamento e Cobranças de Pacientes
Uma vez que o paciente finalize seus tratamentos, um extrato é preparado com base no cálculo dos saldos e obrigações do paciente. No caso de contas pendentes, um acompanhamento cuidadoso é essencial. Como o número de programas de saúde com altas franquias está crescendo, os pagamentos dos pacientes estão se tornando mais cruciais para os ganhos dos hospitais.
Lançamento de dinheiro
A equipe de gerenciamento e contabilidade do hospital só pode saber sobre a eficiência do sistema de faturamento médico do hospital quando o caixa é refletido nos livros. O sistema de postagem pode ser automatizado e manual. Grandes hospitais usam lançamento eletrônico automatizado de dinheiro para evitar erros humanos.
Comunicando
Ao relatar, os hospitais podem permanecer no caminho certo, evitando erros dispendiosos. No entanto, as organizações devem ter ferramentas de relatórios de qualidade em seu RCM. Esses aplicativos incorporados ao sistema de cobrança podem identificar rapidamente os erros comuns que afetam a receita a longo prazo.
Além disso, facilita o funcionamento eficiente do processo de gestão do ciclo de receita.
Melhorando a eficiência da empresa com RCM
Coleta de dados precisa
À medida que você começa a usar o sistema RCM em sua instalação médica, a coleta de dados começa durante o agendamento. Os mesmos dados podem ser utilizados nas seguintes fases assistenciais: cadastro, cobrança e pagamento.
Evite reclamações negadas
O uso do RCM ajudará a reduzir o número de reclamações negadas. Como esse sistema pode identificar a causa raiz e os valores negados, os hospitais podem encontrar facilmente as taxas de negação e os padrões para revisão e conformidade.
Utilizando a tecnologia EHR
O sistema EHR promove o processamento preciso de dados e agiliza processos adicionais, como codificação e reclamações. O gerenciamento do ciclo de receita inclui o uso de EHR; assim, profissionais e hospitais podem aproveitar o processamento rápido dos dados do paciente.
Aplicar as Diretrizes da CID-11
A CID 11, a Classificação Internacional de Doenças da OMS, entrou em vigor em janeiro de 2022. A RCM ajudará você a adotá-la perfeitamente em seu sistema e a reduzir a margem de erro.
Principais Desafios do Processo RCM
#1. Para adotar corretamente o sistema RCM em sua organização, seus funcionários devem passar por um treinamento rigoroso com uma curva de aprendizado acentuada.
#2. Embora você possa coletar dados do paciente por meio do sistema de gerenciamento de receita, isso é inútil, a menos que você os analise. Além disso, você precisa de um analista de dados treinado para essa finalidade.
#3. Seguir os padrões de conformidade HIPAA é necessário para hospitais que desejam implementar a estratégia RCM. Caso contrário, eles podem ser vítimas de processos judiciais de fraude e abuso.
#4. Uma grande parte da receita do hospital vem de pagamentos diretos de pacientes exclusivos para seguros. A coleta do saldo do paciente geralmente se torna um processo demorado devido a vários motivos. No entanto, muitos hospitais implementam planos e políticas de pagamento antecipado para pagamento rápido.
#5. Para o RCM, os hospitais precisam de uma infraestrutura robusta baseada em tecnologia para faturamento e outros processos. Também requer integração com EHR e facilidade para gerenciar registro, cobrança, pagamentos e relatórios sob um único guarda-chuva.
#6. Depois de fazer parte de um sistema RCM, você deve acompanhar certas coisas regularmente. Caso contrário, cartas de cobrança, recursos e planos de pagamento não serão respondidos prontamente.
Fatores que afetam a gestão do ciclo de receita
Software RCM
O uso de software RCM automatizado agiliza todo o processo e reduz as chances de erros. Os provedores de assistência médica podem implantar sistemas RCM dedicados para reunir todas as etapas sob o mesmo teto – desde a criação de registros eletrônicos de saúde (EHR) até o armazenamento de contas médicas.
Sistemas on-line
Com serviços baseados na Web, os hospitais podem melhorar continuamente os processos de cobrança e pagamento, atendendo a outras necessidades dos pacientes. Usar o RCM on-line significa verificar a elegibilidade do seguro em tempo real, reduzir os riscos de negação e ter uma melhor comunicação entre o paciente e o provedor.
Regulamentos atualizados
Os regulamentos do setor de saúde evoluem com o tempo para refletir políticas governamentais e internacionais atualizadas. Portanto, os profissionais de saúde também devem ser flexíveis para acompanhar o ritmo. Assim, eles podem fornecer o melhor atendimento ao paciente e coletar receita sem problemas.
Fatores internos e externos
Além dos pontos acima mencionados, vários fatores internos e externos sempre afetam a arrecadação de receitas. Embora seja possível controlar o fator interno, como volume de pacientes e taxas de serviço, pode ser difícil gerenciar dinâmicas externas, como revisão de sinistros de seguro.
Melhores práticas para gerenciamento do ciclo de receita
Cadastro
A equipe deve verificar o seguro do paciente e outros benefícios elegíveis nesta fase. Discutir a forma de pagamento e obter autorização prévia para procedimentos específicos também é essencial.
Envio de reivindicação
A codificação precisa por meio do software RCM deve ser feita antes de enviar reivindicações aos pacientes pelos serviços prestados. Além disso, procure inconsistências de codificação para reduzir as chances de negação de reivindicações.
Cobrança
Use o software RCM para gerar uma conta precisa e oferecer um modo de pagamento eletrônico ao paciente.
Gerenciamento de negação
A equipe RCM deve revisar todas as reivindicações não processadas. Deve fornecer alguns padrões que você pode evitar no futuro.
Coleções
A equipe designada deve monitorar consistentemente os pagamentos pendentes da seguradora e do paciente. Para aliviar a carga de cobrança do paciente, os hospitais devem oferecer opções de pagamento convenientes e definir expectativas claras de antemão.
Comunicando
A equipe precisa gerar relatórios personalizados sobre KPIs dados financeiros e outras informações de gerenciamento para ajudar os hospitais a resolver problemas de receita e atingir suas metas.
Gerenciamento do ciclo de receita: o futuro
De acordo com Saúde de Becker revisão recente de eBook, Healthcare IT e CorroHealth relataram que até 2025, o RCM não permanecerá mais como uma função de back office. Em vez disso, ele se tornará parte integrante do setor de prestação de serviços de saúde.
O eBook também sugere os seguintes avanços no processo ou ferramentas RCM:
- Maior taxa de adoção de inteligência artificial (IA)
- Mais hospitais substituirão autorizações manuais por aprovações eletrônicas
- Integração de novos métodos de pagamento
- Os desenvolvedores de ferramentas RCM receberão dividendos de investimentos como IA, processos ajustados e equipe talentosa
Outro relatório de Pesquisa de mercado aliada sugere que o valor de mercado do gerenciamento do ciclo de receita pode chegar a 329,71 bilhões até 2030.
Conclusão
Um sistema de gerenciamento do ciclo de receita permite que os provedores de assistência médica ofereçam um serviço holístico a seus pacientes sem perder receita. Ele também abre caminho para uma comunicação suave entre os pacientes e os provedores.
Este artigo discutiu tudo o que você precisa saber sobre RCM para que possa tomar uma decisão informada antes de escolher qualquer ferramenta RCM para sua organização. Além disso, saber sobre soluções de CRM para saúde para hospitais também será benéfico para você.
